Modulo richiesta di visita medica da parte del lavoratore

Il/la sottoscritto/a *

in servizio presso UP (Unità Produttiva)*

Responsabile UP (Unità Produttiva)*

Sede di Ateneo*

Telefono*

Email*

Data di nascita*

Luogo di nascita*

Provincia di nascita*

Chiede di essere sottoposto a:

Visita di medicina generaleVisita oculistica

Il/la sottoscritto/a dichiara che tale richiesta è correlata ai rischi lavorativi.